“Semiología y Diagnóstico Clínico y Radiográfico de las Alteraciones Patológicas Pulpares”

SEGÚN LEONARDO, M

Pulpitis Aguda Reversible

Dolor: es agudo, de naturaleza provocada, con duración no mayor a un minuto, que seca después de remover el agente álgico. Esos casos requieren un tratamiento endodóntico conservador: PROTECCIÓN PULPAR INDIRECTA y/o PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (RECUBRIMIENTO), en casos de exposiciones accidentales asépticas de la pulpa y traumatismos, con hasta 24 horas de exposición.

La pulpa se considerará macroscópicamente vital cuando presente las siguientes características:

a)    con estructura (cuerpo)

b)    consistente

c)    Resistente al corte (remoción)

d)    Con hemorragia leve, no abundante

e)    Sangre color rojo y brillante

DIAGNÓSTICO	·         Pulpitis Aguda Reversible
NATURALEZA DEL DOLOR	·         Aguda provocada
CALIDAD DE LA SENSACIÓN DOLOROSA	·         Generalmente Localizada y de corta Duración (no dura mas de un minuto)
ASPECTO RADIOGRÁFICO PERIAPICAL	·         Normal ·         Lámina Dura intacta
CONDICIONES DE LA PULPA	·         Con Vitalidad Pulpar
TRATAMIENTO INDICADO	·         Protección Pulpar indirecta superficial y/o profunda ·         Protección Pulpar Directa (Recubrimiento) en casos de exposición pulpar accidental o en traumatismos con hasta 24 hrs
PRONÓSTICO	·         Favorable a la pulpa y diente.

Pulpitis Aguda Irreversible

Dolor: dolor agudo de naturaleza espontánea, generalmente intenso, surge repentinamente e impide dormir. En esos casos no se alivia con analgésicos, aunque sean de última generación, siendo ese principal motivo que lleva el paciente a buscar tratamiento endodóntico de urgencia (radical), o sea, La BIOPULPECOTMÍA,.  En pacientes con dientes con ápice inmaduro, cuando la pulpa se presenta macroscópicamente vital, o sea, con consistencia (cuerpo), sangrado leve, resistente al corte y con presencia de sangre color rojo brillante, se indica la pulpotomía.

Intensidad del dolor: de gran intensidad, generalmente es intermitente, mientras que el dolor de poca intensidad es continuo, prolongado y monótono. Es con frecuencia intenso u pulsátil y el paciente relata sentir en el elemento dentario una pulsación sincronizada con  la sístole cardiaca.

La pulpa macroscópicamente afectada presentará todos o una de los siguientes signos de morbilidad:

a)    sin estructura (cuerpo)

b)    con consistencia pastosa y/o líquida

c)    desintegración al ser removida

d)    ausencia de hemorragia

e)    si hay sangrado, la sangre debe ser de color oscuro o muy clara.

DIAGNÓSTICO	·         Pulpitis Aguda Irreversible
NATURALEZA DEL DOLOR	·         Aguda Espontánea (el paciente no logra dormir en la noche)
CALIDADES DE LA SENSACIÓN DOLOROSA	·         Localizada y de larga Duración ·         A veces no localizada: difusa y/o refleja ·         Intensa ·         Pulsátil
FRECUENCIA	·         Intermitente ·         Ininterrumpida
ASPECTO RADIOGRÁFICO PERIAPICAL	·         Normal o ·         Aumento del espacio periodontal apical ·         Lámina Dura intacta
CONDICIONES DE LA PULPA	·         Con vitalidad pulpar
TRATAMIENTO DE URGENCIA	·         Acceso coronal con anestesia, para promover la exposición y el sangrado pulpar y la colocación de una medicación tópica expectante a base de corticoesteride y antibiótico.
ASPECTO MACROSCÓPICA DE LA PULPA	MACROSCÓPICAMENTE VITAL: ·         Con consistencia (cuerpo) ·         Resistente al corte (remoción) ·         Hemorragia Leve ·         Sangre de color rojo brillante MACROSCÓPICAMENTE COMPROMETIDA: ·         Sin Consistencia (pastosa) ·         En desintegración ·         Sangrado de color oscuro o muy claro ·         Ausencia de hemorragia
TRATAMIENTO INDICADO	MACROSCÓPICAMENTE VITAL: ·         Biopulpectomía ·         Pulpotomía en Dientes con ápices inmaduros MACROSCÓPICAMENTE COMPROMETIDA: ·         Necropulpectomía I
PRONÓSTICO	Favorable al diente

Necrosis Pulpar

Las pulpitis agudas y crónicas pueden evolucionar rápido o lentamente en una muerte pulpar; que constituye el cese de los procesos metabólicos de ese órgano, con la consiguiente pérdida de su vitalidad, de su estructura y de sus defensas naturales.

Diagnóstico clínico: asintomática, siendo la alteración del color de la corona dental, un indicador de la pérdida de vitalidad de la pulpa. En algunos casos, el examen radiográfico puede poner en evidencia una cavidad de caries o una restauración sin la debida protección del complejo pulpo dentario.

Tambvén puede observarse un aumento del espacio periodontal apical, lo que demuestra que nunca debemos considerar estática una alteración pulpar, sino dinámica, por que la necrosis pulpar puede estar ya envolviendo el periodonto sin que haya evidencia radiográfica.

En los casos de diagnóstico dudoso, la prueba de preparación de cavidad será de gran ayuda

Tratamiento: el tratamiento del conducto radicular indicado para esos casos, es la Necropulpectomía I, que es la técnica de tratamiento para dientes despulpados, sin lesión periapical visible radiográficamente.

SEGÚN LÓPEZ, J.,

La pulpa dental es un tejido conectivo situado en un ambiente único ya que se encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada. La composición y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos están en relación íntima embriológica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable , el complejo pulpo-dentinario.

El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la pato biología de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina, nervios, y vasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional. La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune.
La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:

• La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo.
• La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.
• El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.
• La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa.

ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR

Las causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:

1. Naturales:

a.    Caries
b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...)
c. Atrición
d. Abrasión
e. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente...)
f. Envejecimiento
g. Idiopáticas (reabsorción interna...)
h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)

2. Iatrógenas (provocadas por el dentista)

a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar...)
b. Colocación de materiales irritantes
c. Colocación de sustancias medicamentosas
d. Microfiltración
e. Movimientos ortodóncicos
f. Raspado periodontal

La reacción inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos químicos de alimentos...). También puede darse una reacción inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberación de mediadores químicos que inician la inflamación pulpar.

PATOLOGÍA PULPAR

Pulpitis reversible

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad casos de hipersensibilidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa. Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, estasia, trombosis, aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema, ruptura de los vasos y hemorragia local.

Clínica:

Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y osmóticos. Al quitar el estímulo la pulpa permanece asintomática.

Diagnóstico:

Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador reciente o cúspides fisuradas. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa.
Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura son normales.

Tratamiento:

La eliminación de la causa de irritación debe hacer que cedan la inflamación de la pulpa y los síntomas.

• Caries: eliminación de la caries y restauración del diente.
• Tratamiento restaurador reciente: Se debe ajustar la oclusión para eliminar el traumatismo oclusal como causa de molestias (no es causa de pulpitis irreversible). Debemos permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodóntico.
• Microfiltración o fractura de la restauración: eliminación de la antigua restauración y realización de una nueva.

Síndrome del diente fisurado:

Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa dental.
Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor pulpar.

Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de la oclusión, la dentina queda expuesta de forma momentánea y como resultado del movimiento hidrostático del líquido dentro de los túbulos, el paciente experimenta dolor. Según el nivel de la fisura, el paciente puede tener síntomas de hipersensibilidad, de pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.

 Clínica:

Dolor a la masticación, con patrones variables de dolor referido y sensibilidad a los cambios térmicos. El síntoma más común es el dolor agudo que ocurre al liberar la presión al dejar de morder. Es un diagnóstico difícil ya que no se ve una causa evidente de patología. Nos ayudará hace morder al paciente una cuña; el dolor al soltar la presión constituye una indicación fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puede complementar con la ayuda de una luz de fibras ópticas que transilumine la línea de fractura, o con el empleo de colorantes (azul de metileno) que tiñan la fisura. Raramente se detectan las fisuras radiográficamente. Si la fisura se extiende a nivel radicular se puede observar un defecto periodontal, en forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habrá necrosado.

Tratamiento

El tratamiento urgente consiste en la eliminación inmediata de los contactos oclusales del diente. El tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con un recubrimiento cuspídeo completo para evitar la extensión de la fisura hacia la pulpa y la raíz. Si no tratamos el diente, la patología puede avanzar hacia una pulpitis irreversible o una necrosis; así como dar lugar a una fractura vertical radicular. En principio el síndrome del diente fisurado cursa con una patología pulpar reversible, por lo que el tratamiento de conductos está contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona a una patología pulpar irreversible (formalmente ya no sería un síndrome de diente fisurado), el tratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronóstico empeora notablemente, al perder la capacidad reparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser necesario, lo cual es relativamente común por la dificultad diagnóstica de la entidad, el pronóstico es igual de malo que en los casos en que existe patología pulpar irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el diente se acabará, con mucha probabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de años, y cabe por ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.

Pulpitis irreversible

La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbación leve de una pulpitis crónica) o crónica. La pulpa con inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de casos.

Pulpitis irreversible sintomática

A causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presión tisular, que sobrepase la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa vital, impidiendo la recuperación de su salud. El proceso inflamatorio se extiende de forma circunferencial y progresiva a través de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.

Clínica:

La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria; dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.
La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos, que persiste después de eliminar el estímulo (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta).

Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter pulsátil (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas C nocioceptivas). El dolor espontáneo (no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad.

En un diente con pulpitis irreversible a veces, el frío proporciona alivio del dolor intenso (por la vasoconstricción y disminución de la presión tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presión), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueño.

Cuando, además, hay hipersensibilidad a la mordida, la pulpitis irreversible se acompaña de una periodontitis apical aguda. En este caso, la inflamación de la pulpa se ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir una combinación de síntomas pulpares y perirradiculares.

Zona de dolor referido	Pulpa dental que inicia el dolor
Región frontal (frente)	Incisivos superiores
Zona nasolabial	Caninos superiores, premolares superiores
Región maxilar por encima de los molares superiores	Segundos premolares superiores, primeros molares superiores
Región temporal	Segundos premolares superiores
Zona mandibular por debajo de los molares inferiores	Segundo y tercer molares superiores
Oído	Molares inferiores. Ocasionalmente los segundos y terceros molares superiores
Región mentoniana	Incisivos, caninos y premolares inferiores
Zona media de la rama mandibular	Segundos premolares inferiores
Ángulo mandibular	Primer y segundo molares inferiores
Zona laríngea superior	Terceros molares inferiores
Premolares superiores	Caninos superiores
Molares superiores	Caninos superiores, premolares inferiores
Premolares inferiores	Caninos superiores, premolares superiores
Primer premolar inferior	Primeros y segundos molares inferiores

Diagnóstico:

La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulación térmica puede ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persiste después de quitar el estímulo. El calor intensifica la respuesta al progresar la inflamación, y el frío tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad a la percusión indica una pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. Radiográficamente la zona periapical suele tener una configuración normal, aunque podemos observar un ligero ensanchamiento en las fases avanzadas de la pulpitis.

Tratamiento:

La pulpitis irreversible requiere el tratamiento endodóntico. El ajuste de la oclusión reduce el dolor postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen inicialmente sensibilidad a la percusión, vitalidad pulpar, y dolor preoperatorio.

Dolor reflejo

La extensión de la respuesta inflamatoria al periápice facilita la localización del diente causal ya que el tejido periapical contiene receptores para el dolor y la presión (propiorreceptores). En cambio, el paciente tiene problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda y crónica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o también a estructuras alejadas del diente afectado.
Características del dolor referido:

• El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo lado únicamente por los dientes posteriores.
• No se registra dolor referido de los incisivos a los dientes posteriores, y viceversa.
• El dolor referido raramente procede de los dientes anteriores.
• El dolor referido no atraviesa la línea media.

Pulpitis irreversible asintomática

La pulpitis irreversible asintomática es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor. Esto es debido a que los productos de la zona exudativa:

• Drenan hacia la lesión cariosa.
• Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.
• Se diseminan a una zona de tejido adyacente.
• Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión.
• Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.

Tratamiento:

El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomáticas, igual que el de las sintomáticas, es la endodoncia.

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversible

Sensibilidad o molestia ligera Duración corta o sensación de latigazo No severo Episodios de molestia poco frecuentes Sólo raramente molesta al morder, salvo que el diente esté además fracturado, o bien la restauración esté suelta y afecte a la oclusión Puede acabar en irreversible si no se elimina la causa Los síntomas suelen desaparecer inmediatamente o a poco de eliminar la causa Las causas más comunes son dentina expuesta, restauraciones fracturadas, restauraciones recientes, ataque inicial de caries o caries rápidamente progresiva, oclusión alterada.

Puede haber o no dolor Suele existir una historia de dolor previo El dolor suele ser de moderado a severo Con frecuencia el dolor es espontáneo El dolor se hace cada vez más frecuente, hasta llegar a ser continuo El dolor con frecuencia se reduce, con episodios de reagudización El paciente con frecuencia precisa de analgésicos La estimulación térmica con frecuencia desencadena un dolor sordo severo Suelen identificarse estímulos específicos o múltiples El dolor irradia, o es difuso, o puede ser localizado Hay historia de traumatismos, restauraciones grandes, enfermedad periodontal o caries extensa recurrente Puede no haber cambios radiográficos, o presentar calcificaciones, reabsorciones o radiolucideces

Pulpitis irreversible asintomática abierta

Inflamación pulpar crónica que se caracteriza por la formación de un absceso en el punto de exposición cariosa.

No produce dolor. Aunque éste puede aparecer si los alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce una inoculación repentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto daría lugar a una pulpitis sintomática.

Necrosis

Significa muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares).

Clínica

No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están destruídas. Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneración pulpar.

Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a la persistencia de tejido vital en una porción del conducto radicular.

Diagnóstico

La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La palpación y la percusión son negativas, y los hallazgos radiográficos normales (a no ser que exista una inflamación periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede observarse un cambio en la coloración del diente.

Tratamiento

La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodóntico del diente.

FUENTES DE REFERENCIA:

·         Leonardo, M. R., Endodoncia Tratamiento de Conductos radiculares Principios Técnicos y Biológicos., ed Artes Médicas Latinoamérica., 2005., Brasil.

·   López-Marcos JF. Etiología, clasificación y patogenia de la patología pulpar y periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S52-62.