Presentacion De Recromia Dental

Recromía Dental en Dientes No vitales

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Recromía Dental en Dientes No vitales

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA PERIFÉRICA XOCHIMILCO

CLÍNICA INTEGRAL DE ADULTOS

ENDODONCIA

DRA. MÓNICA CRUZ

“RECROMÍA DENTAL EN DIENTES NO VITALES”

GRUPO 5009

GARCÍA RAMÍREZ GABRIEL OMAR

GÓMEZ ZAMORA BERNARDO

PAZ HERNANDEZ JAVIER ARTURO

SÁNCHEZ JIMÉNEZ JUAN CHRISTIAN

CICLO ESCOLAR

2011-2012

Recromía Dental en Dientes No vitales

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DENTAL BLEACHING ON DEVITALIZED TEETH

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García, G. *  Gómez, B. *  Paz, J. *  Sánchez, J.

INTRODUCCIÓN:

El blanqueamiento dental es una tratamiento muy recurrido por los pacientes en la odontología contemporánea, es un tratamiento estético puramente, al cual los pacientes se han ido acercando para mejorar la apariencia de los dientes, pero, hay un tratamiento de recromia distinto, este tratamiento sera especifico para aquellos órganos dentarios que han sido tratados endodonticamente, ya que por determinadas razones como lo puede ser un traumatismo, necrosis pulpar, una técnica de conformación de acceso incorrecta, o por la falta de la humedad de la pulpa lo cual hace mas opaca la dentina, haciendo cambiar el color del diente.

Se conoce correctamente al blanqueamiento dental endodóncico con el nombre de recromia  dental debido a que se buscar regresar al color blanquecino que poseía dicho órgano dentario antes de la etiología que hizo que oscureciera dicha pieza dental.El blanqueamiento dental que no se realiza mediante acceso endodóncico recibe el nombre correcto de leucromia dental.

La técnica y el procedimiento para el blanqueamiento es sencilla, sin embargo, no significa que se puede aplicar a todos los pacientes, y que la tasa de éxito sera en todos los tratamientos realizados, del 100 %, es por eso, que el dentista debe explicar las ventajas y desventajas de éste tratamiento, y es necesario hacer conocer al paciente los resultados que se pueden obtener, sentando al paciente en la realidad y haciendo de su conocimiento que muchas de las veces las espectativas con las que llegan al consultorio dental, distan por mucho de la realidad.

La recromia dental nos abre la posibilidad de corregir la apariencia de los órganos dentarios que en su proceso de cambio de color comienzan traslucir un aspecto grisáceo, marrón, amarillento que siempre tiende a convertirse en oscuro lo que hacer ver sobre todo a dientes anteriores diferente a los demás órganos de la arcada.

El establecimiento de peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida u otras sustancias químicas hacen que los órganos dentarios obtengan el color blanco deseado y que su translucidez se pueda comparar como igual a los otros dientes en las arcadas lo que nos permitiría un paso desapercibido por la vista y camuflar el órgano dentario que cambió de color.

Por estas razones la recromia dental se convierte en nuestros tiempos en un tratamiento de necesidad común y de funcionalidad elevada para convertir nuestros tratamientos  en procedimientos exitosos y con una apariencia estética adecuada, la cual sabemos son muy valuados en la odontología actual.

ANTECEDENTES:

Evolución de los agentes blanqueadores

El color que presenta un objeto tiene relación directa con la cantidad y longitud de las ondas de luz incidentes que son reflejadas y absorbidas por él. Un objeto negro absorbe toda la luz incidente, dando como resultado la ausencia de luz (ausencia de color). La constitución de cadenas moleculares complejas y largas dentro de la estructura dentaria es la responsable de un aumento en el índice de absorción de la luz del diente, lo que da lugar a su oscurecimiento.

En un diente desvitalizado, este oscurecimiento normalmente se asocia con fenómenos resultantes de la necrosis pulpar. La degradación tisular durante el proceso de necrosis, contaminación de la cavidad pulpar durante el tratamiento de conductos, hemorragia pulpar postrauma, errores cometidos durante el tratamiento endodóncico (acceso coronal inadecuado o irrigación y desbridamiento insuficientes), y algunos materiales restauradores que contienen plata y/u oxido de zinc-eugenol, cuando permanecen en contacto con las paredes de la cámara pulpar durante largos periodos de tiempo, son también factores etiológicos en el oscurecimiento dentario.

Cuando la pulpa sufre traumas, los vasos sanguíneos se rompen y los eritrocitos pueden invadir los túbulos dentinarios; esto mismo puede ocurrir durante hemorragias no controladas en endodoncia. La hemólisis de estos eritrocitos produce un pigmento negro (sulfato de hierro) que da lugar al oscurecimiento dentario.

En manchas dentarias como por ejemplo las de dientes desvitalizados, el proceso de blanqueamiento es posible gracias a la permeabilidad que ofrece la estructura dentaria al peróxido de hidrógeno (H2O2), que tiene la capacidad de difundir a través de dicha estructura, produciendo o bien oxidación o reducción de las moléculas de tinción. En contacto con el tejido, la molécula de H2O2 se rompe y forma radicales libres de oxigeno y peridroxilo. Estos radicales libres altamente inestables pueden “fracturar” pigmentos macromoleculares, reduciéndolos a moléculas cada vez más pequeñas hasta que, por difusión, estos pigmentos son eliminados totalmente.

El peróxido de hidrógeno es capaz de formar diferentes tipos de oxigeno activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz y presencia de catalizadores.

Hay que advertir que una elevación de 10 °C en la temperatura ambiente dobla la velocidad de reacción y el proceso de blanqueamiento. El calor actúa como catalizador en la descomposición del agente blanqueante a productos oxidantes y aporta energía a la solución blanqueante, haciendo más fácil su difusión en la estructura dentaria.

Alternativa dental conservadora utilizada desde fines de 1800 y por tanto la evolución de los agentes blanqueadores ha sido variada al igual que sus resultados , Chaple en 1877 utilizo ácido , Taft 1878 uso hipoclorito de calcio , Harlan 1844 utilizo peróxido de hidrógeno , Abbot en 1918 Perhydrol que es una solución de peróxido de hidrógeno al 30 % en agua , Prinz utilizó en 1924 una solución de perborato de sodio saturado en peróxido de hidrógeno activado por luz .

Técnicas de blanqueamiento en dientes no vitales.

a) Técnica termoactivada: Sugerida por Stewart en 1965 consiste en aplicar peróxido de hidrógeno al 30 % , con una torunda de algodón en la cámara pulpar posteriormente se coloca un instrumento caliente a 63 ° C dejándolo un minuto sobre el algodón repitiendo este procedimiento tres veces en la misma cita con lapsos de 2 minutos .

b) Sobre la marcha o ambulatoria: Original de Spassery  ,retomada y modificada por Nutting y Poe en 1963 en la cual se prepara una pasta gruesa de peróxido de hidrógeno y perborato de sodio , esta pasta se coloca en la cámara pulpar y se sella con un cemento temporal por una semana .

c) Técnica combinada: Esta es una técnica mas agresiva utilizada en dientes demasiado pigmentados en la cual se realiza la técnica termoactiva para después dejar el peróxido de hidrógeno y perborato de sodio en la cámara pulpar hasta la siguiente cita.

d) Técnica de peróxido de hidrógeno al 30 % y 100 volúmenes: Primero definiremos el término volumen este se refiere a la cantidad de oxigeno que una cantidad determinada de peróxido de hidrógeno  liberada en condiciones normales .

e) Técnica de blanqueamiento con OPALESCENCE ENDO ®  

Peróxido de Hidrógeno al 35 % formulado específicamente para un blanqueamiento en casa.

Una de las consideraciones mas importantes, antes de comenzar el tratamiento es el colocar un material que proteja la obturación del material para blanqueado:

1. Antes de comenzar es importante, establecer un sellado en la parte apical, como por debajo de la altura de la cresta osea.
2. Explicar al paciente que los tratamientos estéticos tienen limitaciones.
3. Remover el material de obturación de la corona, todo material de obturacion debe ser debidamente y completamente retirado para de esta manera lograr que el material de blanqueamiento tenga contacto con la parte interna del diente.
4. Realizar una mezcla de ionómero de vidrio, con una consistencia que pueda ser manipulable con la mano, y colocarla para asegurar un sellado con grosor de 1 a 2 mm
5. Se coloca el Opalescence Endo en la cámara pulpar, evitando el contacto con tejidos blandos, y se coloca una pequeña torunda de alcohol, dejando un espacio considerable de entre 1 y 1.5 mm de espacio para la restauración temporal.
6. Colocar una restauración provisional libre de Eugenol y se verifican los contactos en oclusión
7. ESTE PROCEDIMIENTO SE DEBERA REPETIR CADA 3 O 5 DIAS HASTA ALCANZAR EL COLOR DESEADO
8. Una vez alcanzado el tono deseado se deberá esperar de 8 a 10 días para restaurar definitivamente el diente, de manera que el color del diente se estabilice.
9. Se retira la obturación provisional y se sustituye por la definitiva.

¡Precauciones!

• Se recomienda aclarar el diente un tono mas del deseado, ya que puede oscurecer.
• Entender las expectativas de cada paciente antes de comenzar el tratamiento.
• Este material al venir en jeringas, no debe ser inyectado.
• Este material debe ser conservado en refrigeración.
• Mantengase fuera del alcance de los niños.
• Si se tiene antecedentes de alergia a peróxidos, carbopol, glicerinas etc, evite el tratamiento con opalescence.
• Evite el contacto de opalescence con tejidos blandos.
• Informe al paciente de no tragar el gel, tragar grandes cantidades puede ser peligroso.

Las lámparas de Fotocurado Aceleran el efecto del blanqueador...

Las lámpara de fotocurado proporcionana luz y calor, necesarios para acelerar el efecto blanqueador. Sin embargo su uso provoca un aumento de al temperatura intrapulpar, con un efecto nocivo sobre la misma. De las lámparas usadas para fotocurado están: lámpara de halógeno, lámpara de arco de palsma, lámparas láser y lámparas de diosdos emisores de luz LED.

Antes se usaban las lámparas de halógeno con un bombillo de luz blanca y filtros que eliminan las longitudes de onda de más alta energía, pero siempre producían una cantidad de calor considerable asociada a la luz.

La lámparas de luz LED producen una longitud de onda azul más pura con menor cantidad de calor. Los diodos de esta lámpara son la combinación de dos semiconductores diferentes que emiten una radiación de longitud de onda específica cuando actúa sobre ellos un pequeño voltaje así que las lampara de luz halogenada y de luz LED son las más utilizadas en técnicas de blanqueamiento dental externo.

Un estudio realizado por Yadesly en el 2007 se comparan la luz de tipo halogenada en el efecto del peróxido en el blanqueamiento dental contra la luz LED, en conclusión se mostró que la lámpara de Luz LED produce menos calor que la de Luz halogenada.

En cuanto al grado de color y la sensibilidad, no se notaron discrepancias mayores, sin embargo en los dos casos se comprobó que el valor (color) de los dientes aumentó siginificativamente a comparación de las técnicas que no utilizan luz.

Así que podemos decir que los agentes blanqueadores de peróxido de hidrógeno a 35% expuestos a fuentes de luz proveninetes de lámparas de halógeno y LED, pueden ser capaces de disminuir el color de los dientes; y por lo tanto, aumentar significativamente su valor, cualidad que se mantiene constante despues del blanqueamiento dental.

Asimismo, la sensibilidad dental aumentó inmediatamente después de aplicado el sistema de blanqueamiento pero disminuyó considerablemente a los 15 días después, lo que la hace transitoria.

A pesar de esto, las fuentes de luz provenientes de lámpara de halógeno y luz LED produjeron el mismo efecto blanqueador e igual grado de sensibilidad dental.

A Propósito de un Caso Clínico

Paciente Femenino que recurre a la Clínica Periférica de Xochimilco, refiriendo dolor Dental en el Órgano Dentario 21, se procede a realizar las radiografías Dentoalveolares, y se encuentra una lesión en el ápice, lo cual indica realizar un Re-tratamiento de conductos, por lo cual se decide desobturar con xilol y Limas H, en la Lima # 40 el instrumento se separa, quedando aproximadamente 4 mm del instrumento dentro del tercio apical.

Se decide tratar de extraer o sobrepasar el instrumento, con limas K, H y HiFi, pero no se logra hacerlo, se observa al paciente por dos semanas, y no presenta ningún problema por lo cual se procede a obturar sobre el instrumento trabajando la longitud restante por encima de este y embebiendo la primer punta de gutapercha en xilol y después con Técnica Lateral se terminó el Tratamiento, se tomaron radiografías de control.

El paciente refiere no estar muy cómoda con el color de su diente tratado endodonticamente, por lo cual se le expone a la paciente la opción de lograr un blanqueamiento, explicando las limitaciones que este tratamiento tiene y las sesiones a las que debía acudir, a lo cual la paciente acepta.

La técnica usada para este blanqueamiento es la Técnica de la Universidad de Guadalajara de la Dra Ballesteros. En la Cual se ocupa Agua Oxigenada estabilizada cremosa al 9% de 30 volumenes de la Marca Alfaparf Milano y Persulfato de Potasio, Persulfato de Amonio, Metasilicatode Sodio, Silice, Estearato de Sodio, Hidroxietilcelulosa, Laurilsulfato de Sodio, EDTA, Sacarosa, Azul Ultramarino Fiesta Technique de la marca Revlon.1

1.- En la primer cita se coloca un material para separar la porción coronal de la porción con gutapercha, en este caso se ocupó fosfato de Zinc y se dejó una capa de aproximada no mayor a 2 mm, una vez realizado esto, se hizo una profilaxis del diente por dentro (cámara Pulpar ) y por fuera (esmalte).

2.- Se utiliza aislamiento absoluto, poniendo especial cuidado en el sellado para evitar que no pase ninguna de las sustancias a la boca, y se coloca por la parte vestibular del diente una capa de Vaselina.

3.- A continuación se introduce la mezcla realizada con el agua Oxigenada y el Decolorante en polvol en la Porción Coronal del diente no vital, recordemos que ya no habrá ninguna comunicación del material a la parte de la raíz que ya se encuentra obturada.

4.- Se pasa un instrumento caliente por la parte vestibular (previamente recubierta con vaselina) por una cantidad breve de tiempo (aprox 5 segs).

5.-Se deja actuar el material y después se introduce el glick No. 2 y al estar caliente se introduce a la cámara Pulpar.

6.- Se observa Burbujas al introducir el instrumento, producto de la liberación de oxigeno.

7.- Se irriga con abundante agua oxigenada de manera lenta y con movimientos de vaivén y se observa otra reacción de liberación de oxigeno evitando que haya alguna comunicacion de lo que usamos al interior de la boca.

8.- Se irriga de nueva cuenta con suero fisiológico.

9.- Se seca la cámara pulpar

10.- Se coloca un algodón y se coloca la mezcla de Agua Oxigenada con Decolorante en Polvo.

11.- Se sella temporalmente la cámara pulpar.

Este procedimiento se repitió 3 veces antes de colocar la obturación temporal, y posterior se realizo en 3 sesiones mas con 3 repeticiones por sesion, entre sesiones se presentaba un oscurecimiento del diente.

Inicio del tratamiento

 Resultado inmediato en la primera cita

Resultado final

DISCUSIÓN.

Establecidos están los numerables beneficios que tenemos al utilizar la recromia dental mediante el uso de peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida, o el actual perborato de sodio.

La recromia dental como se vio en el articulo es utilizada para órganos dentarios cuya pigmentación albea se ha modificado hacia grisácea o ámbar por lo cual se distingue del resto de los órganos dentarios y nos da un aspecto estético desagradable.

El uso de sistemas de Recromia endodontica nos permite la perfusion de sustancias de peróxido dentro de los túbulos dentinarios carentes ahora de prolongaciones odontoblasticas y fluido tubular y que por la presencia de hierro en la hemoglobina del complejo pulpodentinario queda teñida de color oscuro y dicha pigmentación al recibir el peróxido desaparezca o por lo menos en gran parte se disminuya.

Aunque sabemos que el uso de sistemas de Recromia dental es una excelente alternativa para los cambios de color en los órganos dentarios es bien sabido en la literatura y en la experiencia clínica que dichas recromias no son permanentes y que el órgano dentarios puede volver a oscurecerse, por esta razón debemos comunicar dicho argumento al paciente para que se prevea la posibilidad de un cambio de color en el futuro, dicho cambio se valorará, si se realiza de nueva cuenta una Recromia dental o se utiliza un recurso protésico. Esto sin antes conocer la posibilidad del descubrimiento de nuevas formas de realizar la recromia dental que busquen y se acerquen cada vez mas a lo que se consideraría un producto ideal.

CONCLUSIÓN.

Podemos observar que el tratamiento de recromia dental es un procedimiento que debemos llevar a cabo en nuestra practica diaria ya que este satisface demandas estéticas para el paciente que ha sufrido la discromia de algún órgano dentario ya sea por traumatismo , uso inadecuado de materiales o sustancias o la mala técnica en un tratamiento de conductos , en este articulo se abordaron antecedentes y técnicas para blanqueamiento de dientes tratados endodonticamente hasta llegar a las técnicas mas actuales como son el uso de tratamientos comerciales como el OPALESCENCE ENDO ® o técnicas desarrolladas por investigadores mexicanos como son la técnica de la Dra. Ballesteros y la Técnica de la Universidad de Guadalajara .

También se presenta un caso clínico en el cual se utilizaron las técnicas antes mencionadas , donde el proceso de blanqueamiento fue posible gracias a la permeabilidad que ofrece la estructura dentaria al peróxido de hidrógeno (H2O2), que tiene la capacidad de difundir a través de dicha estructura, produciendo o bien oxidación o reducción de las moléculas de tinción , esta técnica fue empleada en 3 sesiones en las cuales se realizo el procedimiento 3 veces para así obtener un resultado favorable clínicamente , observando el aclaramiento del diente y satisfaciendo las necesidades estéticas del paciente .

REFERENCIAS:

1.-Teixeira,F.,Cappelleto,N(2000).Clareamiento dental interno con pasta de perborato de sodio e agua destilada.Rev.Asoc.Paul;54(4):315-318

Recuperado el dia 11 de marzo del 2012 de: http://www.susodontologos.com /art_blanqueamiento.htm

2.-Ernst, C., Briceño, B., Willershausen, B(1997). Efectos de los agentes blanqueadores con peróxido de hidrógeno sobre la morfología del esmalte humano. Pub. Int. Odont. 10(1): 315-318.

3.- Zambrano, Y., y Col. (2008). Efectos de las lámparas de halógeno y de diodos emisores de luz en el Blanqueamiento dental externo. Rev. Odont. de los Andes; 2(2):22-29.

4.- Manual de Uso Ultradent Opalescense ® Endo(2011). Recuperado el día 11 de marzo de 2012 de: http://www.ultradent.com/products/instructions/opal_endo.pdf

5.-Cohen, S., Hargreaves, K.(Elsevier).(2008). Vías de la Pulpa. España. 541.

1 http://www.angelfire.com/journal/odontored/resumentesis.htm

2 http://www.sydney2000.com.mx/Hoja_tecnica/USOS_DE_PERSULFATOS.pdf (1)

¿Que es la APA y para que sirve?

¿QUÉ ES LA APA Y PARA QUE SIRVE?

APA es el acróstico para La American Psychological Association, inicialmente el Manual de Publicación de la APA fue creado en 1929, con el nombre de “Instrucciones relacionadas con la preparación de trabajos.

Presenta una serie de recomendaciones para la preparación y presentación de trabajos científicos. Está dividido en capítulos y cada uno de ellos aborda elementos desde el tema hasta la publicación del manuscrito.

Entre los capítulos encontramos:

·         Capítulo 1: Contenido y organización de un trabajo


·         Capítulo 2: La expresión de las ideas y la claridad en el lenguaje

·         Capítulo 3: El estilo editorial de las revistas APA


·         Capítulo 4: La lista de referencias


·         Capítulo 5: Instrucciones para la preparación de los trabajos que serán presentados para su publicación


·         Capítulo 6: Indicaciones para otro tipo de trabajos de divulgación científica


·         Capítulo 7: Procedimientos para considerar la publicación de trabajos de divulgación científica


·         Capítulo 8: Programa de publicaciones de la APA


·         Capítulo 9: Bibliografía sobre la historia del Manual de Publicaciones de la APA;referencias de las fuentes utilizadas en la quinta edición y lecturas sugeridas.


¿EN QUÉ CIENCIAS SE UTILIZA EL ESTILO APA?

El estilo de citas de la APA es uno de los más empleados en la comunidad científica, especialmente, para las ciencias sociales: Educación, Pedagogía y Didáctica, Psicología, Lingüística, Psicolingüística, Sociología, Para-psicología, etc.

¿CÓMO SE CITA UN LIBRO?

·         Libro con autor: Apellidos, A. A. (Año). Título. Ciudad: Editorial.

·         Libro con editor: Apellidos, A. A. (Ed.) . (Año). Título. Ciudad: Editorial

·         Libro en Linea: Apellidos, A. A. (Año). Título. Recuperado de http://www.xxxxxx.xxx

·         Libro en Versión electrónica: Apellidos, A. A. (Año). Título. doi: xx.xxxxxxxx

¿CÓMO SE CITA UNA REVISTA?

1.    Forma Básica: Apellidos, A. A., Apellidos, B. B. & Apellidos, C. C. (Fecha). Título del artículo. Título de la publicación, volumen(número), pp. xx-xx. doi: xx.xxxxxxx

2.    Artículo de la Web: Apellidos, A. A., Apellidos, B. B. & Apellidos, C. C. (Fecha). Título del artículo. Título de la publicación, volumen(número), pp. xx-xx. Recuperado de http://www.xxxxxxxxx.xxxx

¿CÓMO SE CITA UNA PÁGINA WEB O LINK?

·         No hay que incluir el nombre de la base de datos donde se encontró el artículo, pero sí en el caso de las tesis y los libros electrónicos. No se incluye la fecha en que se recuperó el artículo No se escribe punto después de la dirección Web (URL)

FUENTES DE REFERENCIA:

Zavala, S. (2009). Guía a la Redacción en el Estlio APA.

http://serviciosva.itesm.mx/cvr/formato_apa/doc0014.htm

Cita de Libro:

-       Canalda, C. (2002). Endodoncia: Tecnicas clínicas y bases científicas. Barcelona: Masson.

Cita de Articulo:

-       Magallanes Fabián, M., Carmona Rodriguez, B., Alvarez Perez, M.A., (Marzo 2010). Aislamiento y caracterización parcial de células madre de la pulpa dental. Revista Odontológica Mexicana, Vol. 14 (1), pp 15-20. Recuperado de: http://www.journals.unam.mx

Cita de Una pagina Web:

-       http://www.journals.unam.mx

“Semiología y Diagnóstico Clínico y Radiográfico de las Alteraciones Patológicas Pulpares”

SEGÚN LEONARDO, M

Pulpitis Aguda Reversible

Dolor: es agudo, de naturaleza provocada, con duración no mayor a un minuto, que seca después de remover el agente álgico. Esos casos requieren un tratamiento endodóntico conservador: PROTECCIÓN PULPAR INDIRECTA y/o PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (RECUBRIMIENTO), en casos de exposiciones accidentales asépticas de la pulpa y traumatismos, con hasta 24 horas de exposición.

La pulpa se considerará macroscópicamente vital cuando presente las siguientes características:

a)    con estructura (cuerpo)

b)    consistente

c)    Resistente al corte (remoción)

d)    Con hemorragia leve, no abundante

e)    Sangre color rojo y brillante

DIAGNÓSTICO	·         Pulpitis Aguda Reversible
NATURALEZA DEL DOLOR	·         Aguda provocada
CALIDAD DE LA SENSACIÓN DOLOROSA	·         Generalmente Localizada y de corta Duración (no dura mas de un minuto)
ASPECTO RADIOGRÁFICO PERIAPICAL	·         Normal ·         Lámina Dura intacta
CONDICIONES DE LA PULPA	·         Con Vitalidad Pulpar
TRATAMIENTO INDICADO	·         Protección Pulpar indirecta superficial y/o profunda ·         Protección Pulpar Directa (Recubrimiento) en casos de exposición pulpar accidental o en traumatismos con hasta 24 hrs
PRONÓSTICO	·         Favorable a la pulpa y diente.

Pulpitis Aguda Irreversible

Dolor: dolor agudo de naturaleza espontánea, generalmente intenso, surge repentinamente e impide dormir. En esos casos no se alivia con analgésicos, aunque sean de última generación, siendo ese principal motivo que lleva el paciente a buscar tratamiento endodóntico de urgencia (radical), o sea, La BIOPULPECOTMÍA,.  En pacientes con dientes con ápice inmaduro, cuando la pulpa se presenta macroscópicamente vital, o sea, con consistencia (cuerpo), sangrado leve, resistente al corte y con presencia de sangre color rojo brillante, se indica la pulpotomía.

Intensidad del dolor: de gran intensidad, generalmente es intermitente, mientras que el dolor de poca intensidad es continuo, prolongado y monótono. Es con frecuencia intenso u pulsátil y el paciente relata sentir en el elemento dentario una pulsación sincronizada con  la sístole cardiaca.

La pulpa macroscópicamente afectada presentará todos o una de los siguientes signos de morbilidad:

a)    sin estructura (cuerpo)

b)    con consistencia pastosa y/o líquida

c)    desintegración al ser removida

d)    ausencia de hemorragia

e)    si hay sangrado, la sangre debe ser de color oscuro o muy clara.

DIAGNÓSTICO	·         Pulpitis Aguda Irreversible
NATURALEZA DEL DOLOR	·         Aguda Espontánea (el paciente no logra dormir en la noche)
CALIDADES DE LA SENSACIÓN DOLOROSA	·         Localizada y de larga Duración ·         A veces no localizada: difusa y/o refleja ·         Intensa ·         Pulsátil
FRECUENCIA	·         Intermitente ·         Ininterrumpida
ASPECTO RADIOGRÁFICO PERIAPICAL	·         Normal o ·         Aumento del espacio periodontal apical ·         Lámina Dura intacta
CONDICIONES DE LA PULPA	·         Con vitalidad pulpar
TRATAMIENTO DE URGENCIA	·         Acceso coronal con anestesia, para promover la exposición y el sangrado pulpar y la colocación de una medicación tópica expectante a base de corticoesteride y antibiótico.
ASPECTO MACROSCÓPICA DE LA PULPA	MACROSCÓPICAMENTE VITAL: ·         Con consistencia (cuerpo) ·         Resistente al corte (remoción) ·         Hemorragia Leve ·         Sangre de color rojo brillante MACROSCÓPICAMENTE COMPROMETIDA: ·         Sin Consistencia (pastosa) ·         En desintegración ·         Sangrado de color oscuro o muy claro ·         Ausencia de hemorragia
TRATAMIENTO INDICADO	MACROSCÓPICAMENTE VITAL: ·         Biopulpectomía ·         Pulpotomía en Dientes con ápices inmaduros MACROSCÓPICAMENTE COMPROMETIDA: ·         Necropulpectomía I
PRONÓSTICO	Favorable al diente

Necrosis Pulpar

Las pulpitis agudas y crónicas pueden evolucionar rápido o lentamente en una muerte pulpar; que constituye el cese de los procesos metabólicos de ese órgano, con la consiguiente pérdida de su vitalidad, de su estructura y de sus defensas naturales.

Diagnóstico clínico: asintomática, siendo la alteración del color de la corona dental, un indicador de la pérdida de vitalidad de la pulpa. En algunos casos, el examen radiográfico puede poner en evidencia una cavidad de caries o una restauración sin la debida protección del complejo pulpo dentario.

Tambvén puede observarse un aumento del espacio periodontal apical, lo que demuestra que nunca debemos considerar estática una alteración pulpar, sino dinámica, por que la necrosis pulpar puede estar ya envolviendo el periodonto sin que haya evidencia radiográfica.

En los casos de diagnóstico dudoso, la prueba de preparación de cavidad será de gran ayuda

Tratamiento: el tratamiento del conducto radicular indicado para esos casos, es la Necropulpectomía I, que es la técnica de tratamiento para dientes despulpados, sin lesión periapical visible radiográficamente.

SEGÚN LÓPEZ, J.,

La pulpa dental es un tejido conectivo situado en un ambiente único ya que se encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada. La composición y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos están en relación íntima embriológica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable , el complejo pulpo-dentinario.

El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la pato biología de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina, nervios, y vasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional. La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune.
La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:

• La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo.
• La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.
• El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.
• La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa.

ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR

Las causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:

1. Naturales:

a.    Caries
b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...)
c. Atrición
d. Abrasión
e. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente...)
f. Envejecimiento
g. Idiopáticas (reabsorción interna...)
h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)

2. Iatrógenas (provocadas por el dentista)

a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar...)
b. Colocación de materiales irritantes
c. Colocación de sustancias medicamentosas
d. Microfiltración
e. Movimientos ortodóncicos
f. Raspado periodontal

La reacción inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos químicos de alimentos...). También puede darse una reacción inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberación de mediadores químicos que inician la inflamación pulpar.

PATOLOGÍA PULPAR

Pulpitis reversible

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad casos de hipersensibilidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa. Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, estasia, trombosis, aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema, ruptura de los vasos y hemorragia local.

Clínica:

Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y osmóticos. Al quitar el estímulo la pulpa permanece asintomática.

Diagnóstico:

Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador reciente o cúspides fisuradas. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa.
Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura son normales.

Tratamiento:

La eliminación de la causa de irritación debe hacer que cedan la inflamación de la pulpa y los síntomas.

• Caries: eliminación de la caries y restauración del diente.
• Tratamiento restaurador reciente: Se debe ajustar la oclusión para eliminar el traumatismo oclusal como causa de molestias (no es causa de pulpitis irreversible). Debemos permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodóntico.
• Microfiltración o fractura de la restauración: eliminación de la antigua restauración y realización de una nueva.

Síndrome del diente fisurado:

Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa dental.
Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor pulpar.

Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de la oclusión, la dentina queda expuesta de forma momentánea y como resultado del movimiento hidrostático del líquido dentro de los túbulos, el paciente experimenta dolor. Según el nivel de la fisura, el paciente puede tener síntomas de hipersensibilidad, de pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.

 Clínica:

Dolor a la masticación, con patrones variables de dolor referido y sensibilidad a los cambios térmicos. El síntoma más común es el dolor agudo que ocurre al liberar la presión al dejar de morder. Es un diagnóstico difícil ya que no se ve una causa evidente de patología. Nos ayudará hace morder al paciente una cuña; el dolor al soltar la presión constituye una indicación fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puede complementar con la ayuda de una luz de fibras ópticas que transilumine la línea de fractura, o con el empleo de colorantes (azul de metileno) que tiñan la fisura. Raramente se detectan las fisuras radiográficamente. Si la fisura se extiende a nivel radicular se puede observar un defecto periodontal, en forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habrá necrosado.

Tratamiento

El tratamiento urgente consiste en la eliminación inmediata de los contactos oclusales del diente. El tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con un recubrimiento cuspídeo completo para evitar la extensión de la fisura hacia la pulpa y la raíz. Si no tratamos el diente, la patología puede avanzar hacia una pulpitis irreversible o una necrosis; así como dar lugar a una fractura vertical radicular. En principio el síndrome del diente fisurado cursa con una patología pulpar reversible, por lo que el tratamiento de conductos está contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona a una patología pulpar irreversible (formalmente ya no sería un síndrome de diente fisurado), el tratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronóstico empeora notablemente, al perder la capacidad reparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser necesario, lo cual es relativamente común por la dificultad diagnóstica de la entidad, el pronóstico es igual de malo que en los casos en que existe patología pulpar irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el diente se acabará, con mucha probabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de años, y cabe por ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.

Pulpitis irreversible

La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbación leve de una pulpitis crónica) o crónica. La pulpa con inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de casos.

Pulpitis irreversible sintomática

A causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presión tisular, que sobrepase la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa vital, impidiendo la recuperación de su salud. El proceso inflamatorio se extiende de forma circunferencial y progresiva a través de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.

Clínica:

La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria; dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.
La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos, que persiste después de eliminar el estímulo (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta).

Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter pulsátil (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas C nocioceptivas). El dolor espontáneo (no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad.

En un diente con pulpitis irreversible a veces, el frío proporciona alivio del dolor intenso (por la vasoconstricción y disminución de la presión tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presión), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueño.

Cuando, además, hay hipersensibilidad a la mordida, la pulpitis irreversible se acompaña de una periodontitis apical aguda. En este caso, la inflamación de la pulpa se ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir una combinación de síntomas pulpares y perirradiculares.

Zona de dolor referido	Pulpa dental que inicia el dolor
Región frontal (frente)	Incisivos superiores
Zona nasolabial	Caninos superiores, premolares superiores
Región maxilar por encima de los molares superiores	Segundos premolares superiores, primeros molares superiores
Región temporal	Segundos premolares superiores
Zona mandibular por debajo de los molares inferiores	Segundo y tercer molares superiores
Oído	Molares inferiores. Ocasionalmente los segundos y terceros molares superiores
Región mentoniana	Incisivos, caninos y premolares inferiores
Zona media de la rama mandibular	Segundos premolares inferiores
Ángulo mandibular	Primer y segundo molares inferiores
Zona laríngea superior	Terceros molares inferiores
Premolares superiores	Caninos superiores
Molares superiores	Caninos superiores, premolares inferiores
Premolares inferiores	Caninos superiores, premolares superiores
Primer premolar inferior	Primeros y segundos molares inferiores

Diagnóstico:

La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulación térmica puede ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persiste después de quitar el estímulo. El calor intensifica la respuesta al progresar la inflamación, y el frío tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad a la percusión indica una pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. Radiográficamente la zona periapical suele tener una configuración normal, aunque podemos observar un ligero ensanchamiento en las fases avanzadas de la pulpitis.

Tratamiento:

La pulpitis irreversible requiere el tratamiento endodóntico. El ajuste de la oclusión reduce el dolor postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen inicialmente sensibilidad a la percusión, vitalidad pulpar, y dolor preoperatorio.

Dolor reflejo

La extensión de la respuesta inflamatoria al periápice facilita la localización del diente causal ya que el tejido periapical contiene receptores para el dolor y la presión (propiorreceptores). En cambio, el paciente tiene problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda y crónica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o también a estructuras alejadas del diente afectado.
Características del dolor referido:

• El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo lado únicamente por los dientes posteriores.
• No se registra dolor referido de los incisivos a los dientes posteriores, y viceversa.
• El dolor referido raramente procede de los dientes anteriores.
• El dolor referido no atraviesa la línea media.

Pulpitis irreversible asintomática

La pulpitis irreversible asintomática es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor. Esto es debido a que los productos de la zona exudativa:

• Drenan hacia la lesión cariosa.
• Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.
• Se diseminan a una zona de tejido adyacente.
• Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión.
• Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.

Tratamiento:

El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomáticas, igual que el de las sintomáticas, es la endodoncia.

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversible

Sensibilidad o molestia ligera Duración corta o sensación de latigazo No severo Episodios de molestia poco frecuentes Sólo raramente molesta al morder, salvo que el diente esté además fracturado, o bien la restauración esté suelta y afecte a la oclusión Puede acabar en irreversible si no se elimina la causa Los síntomas suelen desaparecer inmediatamente o a poco de eliminar la causa Las causas más comunes son dentina expuesta, restauraciones fracturadas, restauraciones recientes, ataque inicial de caries o caries rápidamente progresiva, oclusión alterada.

Puede haber o no dolor Suele existir una historia de dolor previo El dolor suele ser de moderado a severo Con frecuencia el dolor es espontáneo El dolor se hace cada vez más frecuente, hasta llegar a ser continuo El dolor con frecuencia se reduce, con episodios de reagudización El paciente con frecuencia precisa de analgésicos La estimulación térmica con frecuencia desencadena un dolor sordo severo Suelen identificarse estímulos específicos o múltiples El dolor irradia, o es difuso, o puede ser localizado Hay historia de traumatismos, restauraciones grandes, enfermedad periodontal o caries extensa recurrente Puede no haber cambios radiográficos, o presentar calcificaciones, reabsorciones o radiolucideces

Pulpitis irreversible asintomática abierta

Inflamación pulpar crónica que se caracteriza por la formación de un absceso en el punto de exposición cariosa.

No produce dolor. Aunque éste puede aparecer si los alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce una inoculación repentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto daría lugar a una pulpitis sintomática.

Necrosis

Significa muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares).

Clínica

No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están destruídas. Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneración pulpar.

Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a la persistencia de tejido vital en una porción del conducto radicular.

Diagnóstico

La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La palpación y la percusión son negativas, y los hallazgos radiográficos normales (a no ser que exista una inflamación periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede observarse un cambio en la coloración del diente.

Tratamiento

La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodóntico del diente.

FUENTES DE REFERENCIA:

·         Leonardo, M. R., Endodoncia Tratamiento de Conductos radiculares Principios Técnicos y Biológicos., ed Artes Médicas Latinoamérica., 2005., Brasil.

·   López-Marcos JF. Etiología, clasificación y patogenia de la patología pulpar y periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S52-62.